Üroloji

 

Açık Prostatektomi

Büyümüş prostat adenomlarının alt batın insizyonuyla retropubik veya transvezikal yaklaşımla çıkartılması operasyonudur. Kataterizasyon ve hastanede kalış süreleri de daha uzundur. Günümüzde TUR-P nin gelişmesi ve yaygınlaşmasıyla birlikte sadece büyük prostatlara yapılmaktadır.Büyük prostatlara TUR-P yapıldığında özellikle uzun operasyon süresine bağlı morbidite oranı artmaktadır. Aynı şekilde küçük prostatlara açık prostatektomi yapıldığında özellikle mesane boynu kontraktürü olmak olmak üzere komplikasyon oranları yükselmektedir.


Transuretral Prostat Rezeksiyonu (TUR-P)

Endoskopik olarak üretral yoldan prostat dokusunun çıkarılmasıdır.TUR-P giderek açık prostatektominin yerini almıştır ve A.B.D ‘de cerrahi tedavinin % 95 ‘ini oluşturmaktadır.Klasik olarak 60 grama kadar olan prostat için önerilirken,günümüzde  90-100 gram kadar olan prostatlara da uygulanabilmektedir.Bütün gelişmekte olan tedavi seçeneklerine rağmen TUR-P,Amerika’da ürologların iş yükünün % 24 ‘ünü oluşturmakta ve yılda (sosyal güvenlik kapsamında) 168.000 TUR-P ameliyatı yapılmaktadır.
Zaman içerisinde TUR-P’ un sanıldığı kadar etkin olmadığı,tedavi sonrası hastaların 1/3 ünde semptomlarının devam ettiği,komplikasyonlarının önemli önemli olduğu bildirilirse de halihazırda TUR-P sonrası 3.yılda semptomatik iyileşmenin % 75 oranında devam ettiği bildirilmiştir.Başka bir çalışmada da orta derecede prostatizm yakınmaları olan hastalarda %88 semptomatik iyileşme,maksimum idrar hızında da % 108 artma gösterilmiştir.TUR-P’un bu etkinliğine karşın,% 18’lere varan morbidite oluşması alternatif cerrahi girişimlerin araştırılmasına yol açmaktadır.En sık görülen intraoperatif komplikasyonlar transfüzyon gerektiren kanam,kullanılan solüsyonların absorbsiyonu neticesinde gelişen dilüsyonel hiponatremini (TUR-P sendromu) ve ekstravazyondur.Geç dönem komplikasyonlar ise üretral darlık,mesane boynu kontraktürü,inkonünans,impotans, retrograd ejekülasyondur.Öte yandan TUR-P ‘a bağlı mortalite % 0.2 oranında bildirilmektedir. BPH’ya yönelik tedavi alternatifleri sunulmuş olsa da TUR-P, uzun dönem etkinliği kanıtlanmış, kısa dönemde düşük komplikasyon oranına sahip bir tekniktir. 


Lazer prostatektomi

Lazer prostatektomi,transüretral olarak lazer enerjisi kullanılarak prostatta koagülasyon nekrozu ve/veya vaporizasyon oluşturulmasıdır.Uygulama sonrasında görülen semptomlarda kanama az olmakla beraber ,irriratif semptomlarının post-op dönemde daha uzun süre devam etmektedir.Ayırca operasyon süresinin daha uzun olmaktadır. Maliyet fazlalığı ve holmium laser dışında histolojik tanı için doku elde edilememesi de diğer sakıncalarıdır.Lazer prostatektomi ile ilgili değişik uygulamalarını içeren çeşitli çalışmalar mevcuttur. Antikoagülan tedavi alan yada kanama diyatezi olan hastalarda uygulanabilmektedir. Morbidite oranları da düşüktür.


Holmium laser,greenlight uygulamaları günümüzde oldukça popülerdir.Holmium Laser Prostatektominin erken dönem sonuçlarında ilerlemeler tespit edilmiştir. Fakat uzun dönem sonuçlarına ihtiyaç vardır. Yüksek maliyet ve önemli sayılabilecek post-op irritatif semptomlar dikkate alınmalıdır. Gelişen teknoloji ile daha düşük maliyet mümkün olabildiğinde yaygın kullanımı söz konusu değildir.

Infertelite (Kısırlık)

Çağımızda halen evli çiftlerden önemli bir bölümü çocuk yapamamaktan yakınmaktadırlar.Çiftlerin bir yıl süre ile hiç korunmadan cinsel ilişkide bulunup çocuk sahibi olmamasına infertelite (kısırlık) denir.Bu süre çok önemli çünkü,tabiatta gebe kalma ihtimali yüzde elli bile değil,genç,hiçbir rahatsızlığı olmayan yeni evli bir çift ,hiçbir korunma uygulanmadan bir ay süreyle cinsel yaşam sürdürürse o ay gebe kalma olasılığı % 25 tabiki bu yüzde her ay ilerledikçe artıyor.Ama ortada gerçekten bir infertelite sorunu varsa,öncelikle infertelite’nin,sebebinin bulunması lazımdır.İnfertelitede’nin kaynağı % 50 kadında % 50 erkekte olabiliyor.Erkekte bir neden bulunsa bile kadının testlerininde ihmal edilmemesi gerekir.Özetle her iki tarafında araştırmaların baştan sona tam olarak yapılması lazımdır.
Erkek infertilite’sinin nedenleri arasında varikosel (40) semen volüm problemleri (%12) testiküler yetersizlik (%14) endokrin nedenler (%9) kanal tıkanıklıkları (%7.5) gibi rahatsızlıklar ön sırayı almaktadır.Bu hastalıkların yaptığı spermlerdeki bozukluk üç ayrı şekilde kendini gösteriyor.Ya menide yeterince sperm olmuyor ya spermlerin hareketi az oluyor.Ya da şekil bozuklukları olabiliyor.Bir erkekte bu sorunlardan biri bulunabileceği gibi ikisi yada hepsi bir arada görülebilir.Tıp henüz “neden spermler bazı erkeklerde azalır”? sorusunu tam olarak cevaplayabilmiş değildir.Dünya sağlık örgütünün kabul ettiği rakamlara göre bir erkeğin normal sperm sayısına sahip olduğunu söyleyebilmek için,kendisinden alınan 1 milimetre menide 20 milyon ya da daha fazla sperm bulunması gerekiyor.Ayrıca bu spermlerin en az % 50 sinin ileri doğru hareketli ve en az %50’sinin normal şekilde olması gerekiyor.Erkek infertelite sinin %80 ni bu üç ana nedenden kaynaklanıyor.Bunun dışında önemli neden varikoselde sperm hareketlerini azaltacağından yine infertiliteye yol açıyor.


Tanı: Uzmanlara göre doğru dürüst tanı olmadan tedaviye geçmek çok gereksiz vakit ve nakit kaybına yol açıyor.İnfertelite sorunu olan çiftlerin tanı konusunda mutlaka aydınlatılması gerekiyor.Çünkü tanıyı tam olarak bilmeyen çiftler yanlış yollara başvurabiliyor.Uzman olmayan hekimlerin uyguladığı tedavilerle vakit ve nakit kaybediyorlar.İnfertil erkeklerde iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir.Laboratuar değerlendirmelerinde üç muayene önemlidir.Laboratuar değerlendirmelerinde üç günlük cinsel perhizden sonra yapılan spermiogram ve sperm yapımını regüle eden hormon tayinleri (FSH,LH,TESTOSTERON,PROLAKTİN) varikosel yönünden SRDUS (Skrotal Renkli Dopller ultrasnografi) yapılmalıdır.

Bütün bu yazdıklarımız ışığında hasta,infertilite uzmanı bir hekime başvurması gerekiyor.Ayrıca çiftlerin kendilerine konan tanıyı çok iyi bilmesi,tanı sonucu uygulanacak tedavide sabırlı olması ve hemen umutsuzluğa kapılmaması da dikkat etmeleri gereken diğer önemli noktalardır.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ :İnfertilite sonucu olan bir çifte tanı netleştikten sonra uygulanacak tedavi yöntemi seçiliyor.Bu tedavi yöntemi tanıya göre değişiyor.Uygulanan yöntem zaman zaman başarısızlıkla sonuçlansa da hemen umutsuzluğa kapılmamak gerekir.Çünkü son yirmi yılda infertilite nin tedavisinde dev adımlar atıldı.

İlaçla Tedavi: Subfertil erkeklerin çoğunda fizik muayene ve hormon düzeyleri olmasına rağmen ,önemli derecede bozuk semen örnekleri saptanır.Bunlar idiopatik olarak değerlendirilerek ampirik yöntemlerle tedavi edilmektedirler.bu nedenle ampirik olarak çeşitli ilaç ve hormonların uygulanması ile elde edilen sonuçlar da çoğu kez birbirine uygunluk göstermektedir.İnfertilite nedenleri belli olan hastalarda spesifik tedaviler uygulanmakta ve bunların tedavisinde  elde edilen sonuçlar uygunluk göstermektedir.Hastaların ilaç kullanımları (Spermatoksit etki yapan ) kontrol edilmeli,fazla kiloların verilmesi sağlanmalı ve ürogenital sistemdeki enfeksiyonlar tedavi edilmelidir.

Cerrahi Tedavi: Sperm hücrelerinin gelişimini durduran ,değiştiren yada gelişimini tamamlamış sperm hücrelerinin fertilite yeteneğini bozan en önemli faktörden biri varikoseldir.İnfertil erkeklerin %40’nda varikosel saptandığı bildirilmiştir.Hastada muayene ve ultrasoundla belirgin varikosel saptanmışsa ameliyat önerilir.Ayrıca bazı erkeklerde, spermlerin üretildikleri testislerden, atıldığı kanala kadar bir tıkanıklık olabiliyor.Bu hastalara da ameliyat yapılabiliyor.

Inmemiş Testis

Testisler normalde scroutum yada halk arasında ki deyimi ile erkekte torba denilen yapı içinde bulunurlar.Eğer testislerden biri veya her ikiside torbada yerleşik durumda değilse,bu durumda değilse bu durum inmemiş testis olarak değerlendirilir.

Testisler bazen hormonal yetersizlikler bazen ise anotomik ve fiziksel sorunlar nedeni ile torbaya inmezler.aslında,doğumda testislerin torbaya inmiş olması gerekir ancak bazen 1 yaşın sonuna kadar da testislerin kendiliğinden torbaya inmesi beklenebilir.Burada önemli olan doğumun olmasından hemen sonra bebeğin ilk muayenesini yapan kişinin testislerin de muayenesini yaparak testislerin yerinde olup olmadığını kontrol etmesidir.

Hastanelerde olan doğumlarda,bu görev çocuk doktorların üzerindedir.Evlerde doğum yapanlarda ise ebelerin bu konuda çok dikkatli olması gerekmektedir.Duruma göre doğumu gerçekleştiren Kadın-Doğum uzmanlarının da gerektiğinde bu muayeneyi yapmaları büyük önem taşır.testisler doğum öncesi anne karnında iken böbrekler seviyesinde bele yakın bir bölgededirler.Anne karnındaki gelişim sırasında aylar içerisine yavaş-aşağıya doğru inmeye başlarlar ve doğuma yakın torbaya inmeleri gerekir.Testisler yukarıdan aşağıya torbaya doğru iniş yolu üzerinde bir yerde kalabilirler.Örneğin:kasıklarda kasığın birleştiği femoral bölgede,torbayla makat arasındaki perineal bölgede penisindip kısmında veya tabanın bir bölümünde her iki testise birlikte rastlanabilir.Bu duruma Ektolpik testik yani iniş yolu dışında bulunma olarak adlandırılır.Torbalarının ısısı,vücut ısısı olan 36,5-37den 1.5-2 derece daha serin bir ortamdır.testislerin doku yapısı bu ısınınüstündeki sıcaklıkta örn:vücut ısısında yol açabilir be bu testislerin gelişimi bozulur.Buda ileride çocuk sahibi olmasını egelleyebilir.

TESTİSLERDEN BİRİSİ YUKARDA DİĞERİ TORBADA İSEDE ÇOCUK SAHİBİ OLMAYLA İLGİLİ SORUN OLABİLİR.

Çünkü inmemiş olan testis nedeni ile vücutta bazı oksit maddeler salgılanır ve bu maddeler torbada olan testis üzerinde olumsuzluk yaratarak fonksiyonunu bozabilir.Bu yüzden testisin birinin dahi torbaya inmemiş olması ciddi sorunlara yol açabilir.Bu ciddi sorun sadece çocuk sahibi olmamak değildir.İnmemiş ve vücutta kalmış olan testislerden,gelişme çağında ve sonrasında tümör(ur) çıkma olasılığıda vardır.Bu nedenle hayatı tehdit eden hastalıkla karşı karşıya kalınabilinir.Bu kesinlikle çok ciddi bir durumdur,çünkü testis tümörü hayatı tehdit eden bir hastalıktır.Çocuk sahibi olmamakta bazen kişilerin sosyal hayatlarını ciddi şekilde tehdit eder.Bu kişilerin bazen aileleri yıkılabilir,boşanmalar olabilir ve insanlar bu nedenle psikjolojik sorunlarda yaşayabilir.Ayrıca toplumda maalesef yanlış bilgi nedeni ile bu kişiler kısır damgası vurulabilir ve bu durumdaki kişilerde psikolojik yıkıma uğrayabilirler,bazen intihar sözcükleri girişimlerine dahi rastlanabiliniyor.Bazı erkeklerin çocuk sahibi olmamasını yanlış bilen bazı kişi ve topluluklar o kişinin erkeklik gücününde olmadığını ve iktidarsız olduğunu sanarak bu durumdaki insanları birde bu yanlış suçlama ile itham ederler.Ancak erkeklik gücü yani cinsel ilişkiler kurabilme yeteneği ile çocuk sahibi olma durumu farklıdır.Testislerin hormon üreten dokuları ısıdan pek etkilenmezler ve normal hormon üretimi devam eder.Bozulan özellikle sperm üreten hücre ve dokulardır.O halde inmemiş testis nedeni ile çocuk sahibi olamayan bir erişkin başka bir rahatsızlığı olmadığı sürece cinsel ilişki kurmayla ilgili sorunu yoktur yani iktidarsız değildir.

Uriner Inkontinans

Üriner inkontinans istem dışı idrar kaçırma olarak tanımlanır.İnkontinans birey için ciddi bir hijyenik problem olmasının yanı sıra çekingenlik ve utangaçlığa yol açarak kişinin günlük aktivitelerini kısıtlar ve her geçen gün sosyal hayattan uzaklaşmasına yaşam kalitesinin azalmasına neden olur.

Üriner inkontinansa yol açan nedenlerin birçoğu tedavi edilebilir olmasına rağmen tanısı ancak konuya eğilen doktorların hastayı doğru ve çekinmeden sorgulamasıyla konulabilir.Sonuç olarak göz ardı edilmesi nedeni ile birçok kişi için yaşamı çekilmez kılan idrar kaçırma problemleri aslında uygun tedavi modaliteleri ile çoğunlukla düzeltebilmektedir.Üriner inkontinansın birçok nendi vardır.Bazı durumlar geçici olarak idrar kaçırılmasına neden olur ve altta yatan sebebin giderilmesi ile hasta sağlığına kavuşur.Diğer bazı sebepler ise daha ciddidir ve inkontinans süreklidir.Tedavi ancak uygun yönteminin belirlenmesi ve uzman kişiler tarafından uygulanması ile sağlanır.

Geçici Uriner Inkontinans Nedenleri

* Kabızlık
* İdrar yolu enfeksiyonları
* Kafein,alkol,suni tatlandırıcı ve karbonatlı içeceklerin aşırı miktarda alımı

Kalıcı Uriner Inkontinans Nedenleri

* Mesaneyi yerinde tutan kasların zayıflığı
* Mesane ve sfinkter kasların zayıflığı
* Mesane kaslarının normalden fazla yahut normalden az çalışması
* Bazı hormonların özellikle serum östrojen seviyelerinin azalması(örneğin menopoz)
* Nörolojik hastalıklar(örneğin multiple sclerosis,Parkinson hastalığı)

Inkontinans Tipleri

-Urge (aşırı çalışkan mesane ) inkontinans:
Hasta idrar yapma isteğini geciktirmemektedir.En sık rastlanan inkontinans tipidir ve genellikle ilaç tedavisi ve mesane eğitimi önerilmektedir.hasta tipik olarak tuvalete yetişmeye çalışırken idrarının kaçırır,geceleri tuvalet ihtiyacı için kalkar ve gün içerisinde yaklaşık 2 saatte bir tuvalete gitme isteği duyar.

-Stres inkontinans (karıniçi basıncını arttıran hareketlerle ilişkili):
Öksürmek,hapşırmak,ıkınmak,ağır kaldırmak,Çoğunlukla kadınlarda görülmesinin nedeni doğumlara ,kilo artışı ve yaşlanmaya bağlı olarak pelvik taban kaslarının zayıflamasıdır.Hastalar genellikle geceleri idrarını tutabilir ancak ayağa kalkınca idrar kaçırır.

-Taşma İnkontinansı(Nörolojik hastalıkları):
Mesane tamamen boşaltılamamaktadır ve çok sık yada sürekli idrar sızıntısı şeklinde idrar kaçırılmaktadır.İşeme süresi uzundur ve hasta mesanesini boşalttığı hissini yaşamaz ve geceleri sık sık idrar için kalkar.

-Mixed tip (stres+urge) inkontinans
Fistüle Bağlı İnkontinans:
Sıklıkla cerrahi travma, pelvik kanser,pelvik radyasyon terapisi yada müdahaleli doğumlar sonrasında gelişir ve en sık olarak vajen ile üretra yada mesane arasında fistül oluşur.


Inkontinansin Değerlendirilmesi

Tanıda en önemli basamak,hastanın hikayesinin ve şikayetlerinin yorumlanmasıdır.Destek dokular fizik muayene ile tanımlanır ve inkontinans tipi belirlenir.Q tip test,Üroflowmetri,mesane görüntülemesi,basit sistometri,idrar tahlili ve ürodinamik yöntemler inkontinansın değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerdir. İnkontinans tanısında kullanılan yöntem ürodinamik testlerdir.Bu uygulama ile mesane,üretra ve sfinkterler beraber değerlendirilir.Ağrısız bir uygulamadır.Ürodinami ile idrar kaçırma şekli ve tipi nedene yönelik olarak ayırt edilir.Ürodinamik test sonuçları,seçilecek tedavi şeklinin tıbbi yada cerrahi olması konusunda yol gösterici olmaktadır.

Inkontinansın Tedavisi

Tedavi şeklinin belirlenmesinde hangi tip idrar kaçırma olduğuna karar vermek çok önemlidir.Tanıyı koymak bazen bir muayene süresinde olabilmekte,bazen bir muayene süresinde olabilmekte,bazen ürodinami gibi özel cihazları kullanmak gerekmektedir.Kaçış tipine karar verdikten sonra tedavi basamakların başında öncelikle hastaya KEGEL egzersizi denilen,idrar yollarını istemli olarak kasıp bırakmaya dayanan egzersizler öğretiliyor.Böylece bu bölgedeki kasların güçlendirilmesi sağlanıyor.Yine bazı hastalarımızda özellikle Urge idrar kaçırma ilaç tedavisi ve hormonlar kullanabilmektedir.Cerrahi tedaviye uygun olan hastalar için egzersizler,diyet değişiklikleri,kilo verdirmek gibi önerilerde bulunulmaktadır.Stres idrar kaçırma tipinde genellikle cerrahi tedavi gerekmektedir.Cerrahi tedavinin şeklide hastaya ve kaçırma tipine göre hekim tarafından önerilmektedir.Günümüzde lokal anestezi altında uygulanabilen, günlük hayattan kopmadan uygulanabilen metotlar geliştirilmeye devam etmektedir.

 

 Son Güncelleme Tarihi: 03.04.2018


Op.Dr. Mehmet Ali AKSOY

Op.Dr. Mehmet Ali AKSOY